Mese: Febbraio 2018

Tra le problematiche più frequenti nei pazienti, siano essi giovani o più in là con gli anni, la sensibilità dentale occupa sicuramente i primi posti della classifica. La causa è quasi sempre l’esposizione di una parte della radice del dente.

È bene fare una veloce panoramica sull’anatomia dentale. Il dente è formato da corona e radice. La parte denominata corona è ricoperta dallo smalto dentale, una sostanza dura, resistente e mineralizzata costituita da idrossiapatite e priva di qualsivoglia terminazione nervosa, funge, quindi, da strato di protezione nei confronti degli agenti esterni, siano essi di natura, chimica, meccanica, termica.

La corona dentale a sua volta si suddivide in corona anatomica e corona clinica; per sintetizzare, la corona anatomica è tutta la parte di dente ricoperta dallo smalto; mentre la corona clinica è la parte di dente che fuoriesce dalla gengiva, ciò significa che di norma poco sotto la gengiva il dente gode ancora della protezione dello smalto.

La radice, viceversa, è praticamente nuda. È ricoperta da un sottile strato di fibre che prendono il nome di cemento radicolare ed è costituita da dentina, sostanza mineralizzata costituita da idrossiapatite, ma in minor percentuale rispetto allo smalto, e da una buona componente organica. La dentina, se la osserviamo a livello microscopico, è cosparsa da migliaia di crateri, detti tubuli dentinali al cui interno scorrono delle minuscole fibre nervose. La dentina inoltre si trova nella corona al di sotto dello smalto.

In condizioni normali la dentina non è esposta all’ambiente orale perché è protetta dallo smalto oppure si trova nella porzione di dente “infissa” nell’osso alveolare e protetta dalla gengiva.

E allora perché i denti a un certo punto diventano sensibili? Presto detto. O lo strato di smalto si è assottigliato, oppure vi sono punti in cui la gengiva, e in alcuni casi l’osso, non coprono più la radice.

Processi cariosi, parafunzioni come il bruxismo, erosioni chimiche o meccaniche dello smalto, spazzolamento aggressivo, possono ridurre o consumare lo strato di smalto, la dentina si troverà esposta all’ambiente orale e così le sue terminazioni nervose. Il dente quindi, risulterà sensibile e si avrà grande fastidio.

Sempre lo spazzolamento aggressivo, gli esiti di una gengivite o di una malattia parodontale, possono provocare delle recessioni gengivali, ossia il livello di attacco della gengiva si troverà in una posizione più apicale, il dente apparirà più allungato. Anche in questo caso la dentina risulterà esposta provocando sensibilità e talora fastidiosi inestetismi.

Cosa fare in questi casi? Nel caso ci fosse solo abrasione dello smalto si può procedere a una semplice otturazione in composito che vada a sostituire la porzione di smalto mancante e nei casi più gravi si può consigliare di ricoprire il dente con una corona artificiale al fine si isolare il più possibile la dentina.

Se invece siamo di fronte a una recessione gengivale la soluzione più auspicabile è trattare questi difetti con le tecniche di chirurgia plastica mucogengivale. Le tecniche sono numerose e variano in base all’entità della recessione e al numero di siti interessati. L’intervento consiste nel riportare il livello dell’attacco gengivale nella posizione originaria.

Le tecniche utilizzate, tuttavia, vengono ancora oggi considerate dai clinici non del tutto predicibili, ossia il risultato non sembrerebbe essere garantito al 100%. In realtà sono molti i fattori da prendere in considerazione. Innanzi tutto, si deve sottolineare il fatto che più piccolo è il difetto trattato maggiore sarà la predicibilità del trattamento, cioè l’intervento su una recessione di 2-3 millimetri avrà maggiori garanzie di risultato di una recessione di 7-8 millimetri. In secondo luogo, un aspetto anamnestico di notevole rilevanza è l’abitudine al fumo del paziente. Una revisione sistematica svolta da Chambrone ha messo in evidenza che i processi di guarigione, il guadagno di attacco clinico e il grado di ricopertura radicolare sono nettamente migliori nei soggetti non fumatori rispetto ai fumatori. Infine c’è da considerare la specifica anatomia del difetto che si va a trattare, la presenza di un biotipo gengivale sottile e difetti ossei della cresta alveolare sono fattori prognostici negativi circa la perfetta riuscita dell’intervento di plastica mucogengivale. Tuttavia, si deve sottolineare come questi ultimi problemi siano oggi brillantemente superati dalle nuove tecniche chirurgiche mini invasive o che prevedono innesti di tessuto e tecniche rigenerative.

Dr. Andrea Isaia

“Il bambino ha qualche linea di febbre perché sta mettendo su i primi dentini”. Quante volte ce lo siamo sentiti dire! Ma sarà vero? È possibile che l’eruzione dei denti decidui possa determinare rialzi febbrili della temperatura corporea dei più piccoli? O si tratta semplicemente di una radicata credenza popolare?

È quanto ha cercato di dimostrare una revisione sistematica pubblicata sull’International Journal of Clinical Pediatric Dentistry, nel settembre del 2017 e riportata, con un articolo di Lara Figini, sulla rivista Odontoiatria33.

La premessa da cui trae spunto la revisione sistematica (lavoro di ricerca e selezione di articoli scientifici inerenti una determinata tematica), è quella che il processo di eruzione dei denti da latte è associato, spesso, a un diffuso malessere del bambino, il quale accusa diversi sintomi tra cui: irritabilità, infiammazione gengivale (che tenta di alleviare masticando ogni sorta di oggetti), scialorrea, sonno agitato, perdita di appetito, diarrea e, appunto, febbre.

Lo studio scientifico ha preso in esami numerosi parametri tra cui la modalità di rilevazione della temperatura e il tipo di termometro utilizzato per la misurazione, giungendo alla fine a risultati contraddittori. Che significa? Significa che a seconda delle modalità di rilevazione e strumenti utilizzati i numeri cambiano e in alcuni casi la differenza tra casi e controlli è risultata statisticamente significativa, mentre in altri no. In particolare la rilevazione transrettale è quella ha fatto emergere una sostanziale differenza e che ha portato a ritenere che esista associazione tra eruzione dei denti da latte e febbre, viceversa con altri tipi di rilevazione, come quella ascellare, l’associazione è stata confutata.

La questione rimane dunque dibattuta. Al momento dal punto di vista scientifico non si hanno dati conclusivi, per cui occorre fare ulteriori studi.

Dal punto di vista pratico oltre a “credere” alla possibile associazione tra febbre ed eruzione dei denti decidui, sarebbe sempre bene, quando il bambino accusa un quadro di malessere generalizzato, escludere in primis la presenza di altre infezioni di tipo virale e soprattutto batteriche.

La gravidanza comporta una serie di modificazioni a livello sistemico, dalle nausee e gli sbalzi di tensione, provocate dai cambiamenti endocrini, al riassetto della componente ematochimica e della funzione cardiovascolare, per non parlare dell’ovvio e manifesto cambiamento dell’aspetto fisico.

Ogni donna in gravidanza è solita rivolgersi al proprio ginecologo di fiducia e al medico di medicina generale i quali dispensano sagge raccomandazioni circa il nuovo stile di vita da adottare per gestire al meglio la gravidanza, suggeriscono quali cibi assumere e quali eliminare, il tipo e la quantità di attività fisica da fare, quali integratori assumere e quali medicinali evitare. Naturalmente, poi, indirizzano la gestante verso i più appropriati controlli e visite specialistiche da effettuare periodicamente.

E il dentista? Noto di frequente che le donne in dolce attesa sono impreparate, e ahimè lo sono anche ginecologi e medici di medicina generale, sull’importanza dei controlli odontoiatrici durante il periodo della gravidanza, anzi mi spingo oltre e credo che proprio durante la gravidanza la visita odontoiatrica sia un momento imprescindibile a garanzia della salute sia della futura mamma, ma anche e soprattutto del nascituro.

Quando pronuncio queste parole, le pazienti mi guardano un po’ perplesse e spiazzate. Nella loro testa frulla un pensiero: “ma cosa c’entrano i miei denti con la salute del mio bambino? Lui/lei sta dentro la pancia e quando nascerà non avrà ancora neppure i denti”

Mi piace ribadire che il cavo orale è un ambiente maledetto, una terra di confine tra ciò che sta fuori e ciò che sta dentro il nostro organismo. Il nostro corpo all’esterno è ricoperto da una robusta “corazza” che è la cute e che ci protegge dagli agenti esterni (pensiamo a quando abbiamo una ferita e a tutte le precauzioni che adottiamo affinché non si infetti). E in bocca? Il cavo orale è ricoperto da mucosa che offre sicuramente una protezione ma è molto più permeabile, delicata e suscettibile rispetto alla cute; per fortuna nel cavo orale abbiamo anche tutta una serie di sostanze e un controllo omeostatico che ne garantisce l’integrità e la salute. Tuttavia la gravidanza, come abbiamo già visto, comporta una modificazione di molti equilibri, compreso quello del cavo orale.

Gli elevati livelli di estrogeni causano delle modifiche della mucosa orale: aumenta la vascolarizzazione, aumenta il processo di desquamazione cellulare e si verifica un ispessimento soprattutto delle gengive. I normali processi difensivi contro la placca batterica, il tartaro o ad altri fattori irritanti, sono alterati e aumenta il rischio di comparsa di sanguinamento gengivale, edema, parodontopatia, gengivite ed epulidi gravidiche. Inoltre le modifiche nella composizione e nella quantità di saliva, il vomito e il reflusso gastroesofageo, determinano una riduzione del pH, e quindi una maggior suscettibilità ai processi cariosi.

Negli ultimi decenni diversi studi hanno messo in evidenza la possibile correlazione tra infezioni gengivali/parodontali e parto prematuro, ritardo di crescita del feto, aborto spontaneo.

Alla nascita il cavo orale del bambino è sterile, sterilità che purtroppo viene persa nel momento in cui il piccolo mette le mani in bocca, tocca il seno materno o comunque tutto ciò che non è sterile. Tuttavia la maggior parte dei batteri che immette in bocca e che lo accompagneranno per tutta la vita non causano alcuna patologia. Se invece la sua bocca viene colonizzata da batteri “cattivi”, allora potrebbe incorrere in patologie anche serie e debilitanti, da parodontiti aggressive e gengiviti ulceranti, a gravi processi cariosi.

Fin dai primi giorni di vita è bene prendersi cura dell’igiene del cavo orale del nascituro. Si, anche se non ha i denti!! Il modo più semplice è quello di avvolgere il dito in una garza sterile bagnata in soluzione fisiologica e passarla sulle gengive e nei recessi delle mucose geniene (le guance), sotto la lingua, sulla lingua e sul palato del bambino, questo eliminerà i residui di latte dalle mucose e abituerà il bambino all’intervento materno per le manovre di igiene orale.

La fonte più probabile di infezione è la bocca della madre. Se la madre ha problemi gengivali, parodontite, placca e tartaro diffusi ricchi di prodotti sulfurei prodotti dai batteri e responsabili dell’alitosi, con un’altissima probabilità questa madre trasmetterà le medesime problematiche al nascituro.

L’igiene orale pre, peri e post natale è fondamentale per la salvaguardia della salute della madre e soprattutto del nascituro.

La prevenzione, ricordo ancora, è fondamentale. Una manovra semplice come l’ablazione del tartaro previene complicazioni anche molto spiacevoli. Infine, voglio far presente che trascurare un piccolo problema gengivale o sostenere una cattiva igiene orale, può poi rendere necessario un trattamento odontoiatrico più complesso e invasivo che talora può essere controindicato in stato di gravidanza. Il trattamento odontoiatrico infatti può aumentare il rischio di aborto nel primo trimestre o parto prematuro nei mesi successivi di gravidanza. Il rischio aumenta qualora la gravidanza stessa fosse classificata come a rischio. Lo stress, l’ansia da dolore, i farmaci utilizzati possono rappresentare una minaccia per il feto.

Mai come in gravidanza il vecchio saggio …..prevenire è meglio che curare fu più che azzeccato. Il mio invito a tutte le donne che intendono intraprendere una gravidanza o che già lo sono, è quello di fare una visita di controllo presso il proprio dentista di fiducia e di dedicare particolare attenzione all’igiene orale domiciliare.

Bibliografia

Lindhe; Parodontologia clinica e implantologia orale; Edi Ermes, 2016, Milano

Lavarsi i denti quattro, cinque volte al giorno fa male, si possono rovinare, si può “consumare” lo smalto? Questa è la domanda, per niente banale, che spesso i pazienti mi rivolgono, preoccupati che la loro attenta cura all’igiene orale possa essere in qualche modo controproducente. È bene quindi fare alcune precisazioni e spiegare nella maniera più esaustiva e semplice possibile in cosa consiste e cosa comporta “lavarsi i denti”.

Premetto, innanzi tutto, che la detersione delle superfici dentarie e del cavo orale consta sia di una componente chimica, sia di una componente meccanica.

Ma andiamo per ordine.

Lo smalto dei denti è un tessuto molto duro e altamente mineralizzato, costituito da un minerale che prende il nome di idrossiapatite, più duro del tessuto osseo. Nonostante queste ottime proprietà non è affatto indistruttibile, tutt’altro.

I denti, e quindi lo smalto, sono in ogni momento sottoposti a un enorme stress chimico dovuto al “difficile” ambiente presente nel nostro cavo orale. Quando nella nostra bocca si ha un eccesso di acidità, pH inferiore a 5.5, l’idrossiapatite inizia a dissolversi, cioè a demineralizzarsi, e a livello microscopico si formano dei crateri che rappresentano il punto d’ingresso per i batteri.

Ma cosa provoca questa acidità nel nostro cavo orale? L’assunzione di cibi e bevande particolarmente acide rappresenta sicuramente uno dei fattori determinanti; ma è soprattutto l’immissione di zuccheri, che rappresentano il “cibo” preferito dei batteri, a innalzare il livello di acidità. I batteri, nutrendosi degli zuccheri immessi con il cibo, producono a loro volta dei metaboliti acidi che pian piano vanno a dissolvere lo smalto. Fortunatamente questo non è un processo irreversibile, anzi. Ogni volta che ci laviamo i denti o assumiamo sostanze che fanno alzare il pH a valori maggiori di 5.5 il processo si inverte e inizia un processo di rimineralizzazione.

È intuitivo che i nostri denti stanno in un continuo e instabile equilibrio di demineralizzazione e rimineralizzazione. Immaginiamo di avere una bilancia a due piatti. In un piatto abbiamo la demineralizzazione e nell’altro la rimineralizzazione. Se il nostro smalto passa più tempo nel piatto della rimineralizzazione, i nostri denti saranno protetti, forti e sani, viceversa saranno più vulnerabili ai batteri e, quindi, alle carie.

Come si fa a rimineralizzare i denti? Niente di più semplice. Bisogna lavare spesso i denti con spazzolino e dentifricio al fluoro. È infatti il fluoro a fornire quell’insostituibile componente chimica che va a rimpiazzare lo smalto che via via viene demineralizzato. Il fluoro ha un’azione preventiva della demineralizzazione in quanto converte l’idrossiapatite in fluoroapatite che è ancora più resistente dell’idrossiapatite in quanto molto meno solubile dell’idrossiapatite

Dobbiamo eliminare gli zuccheri e le sostanze acide? In linea di massima sarebbe bene limitarne il loro uso a un’assunzione modesta e sporadica, e non solo per la salute dei denti, ma per un benessere generale di tutto l’organismo. Per quanto riguarda il cavo orale e i denti si può consigliare di farne un uso limitato nel tempo. Che cosa significa? Facciamo un semplice esempio. Se io mangio 10 caramelle gommose al giorno, dal punto di vista del cavo orale, e per la famosa bilancia, meglio mangiarle tutte e 10 in una volta piuttosto che mangiarne una ogni due ore. Nel primo caso i miei denti staranno in un ambiente acido per mezz’ora o per il tempo necessario a mangiarle e affinché i fluidi orali riportino il pH a livelli accettabili. Nel secondo caso i miei denti staranno immersi in un ambiente acido per gran parte della giornata, non avrebbero il tempo materiale per smaltire l’acidità che di nuovo arriverebbe un’altra caramella, e quindi altra benzina per i batteri. In questo caso le carie sono assicurate!!

L’altra azione determinante del “lavarsi i denti” è quella meccanica data dallo spazzolamento. La rimozione meccanica di residui di cibo e placca sia dalle superfici dentarie ma anche dalle gengive, dalla lingua, dal palato e dalle guance è fondamentale per assicurare una corretta igiene orale e quindi denti forti e sani. Lo spazzolamento deve essere effettuato con uno spazzolino con setole a durezza media o morbida, con testina abbastanza piccola in maniera che possa raggiungere tutte le superfici dentarie, e la manovra di spazzolamento deve avvenire con movimenti verticali e dalla gengiva verso il dente e con movimenti orizzontali sulle superfici occlusali. Il tempo da dedicare allo spazzolamento non deve essere inferiore ai 3 minuti. Inoltre, per una corretta e completa igiene orale, è necessario anche l’utilizzo del filo interdentale per rimuovere meccanicamente residui di cibo e placca che vanno a depositarsi negli spazi interdentali, dove neppure la più scrupolosa azione dello spazzolino può mai arrivare.

Manovre troppo energiche e una tecnica errata possono portare ad abrasioni dello smalto, a irritazione e retrazione della gengiva. Qualora si avessero difficoltà oggettive a eseguire le corrette manovre è consigliabile l’utilizzo di uno spazzolino elettrico. Inoltre, nel corso delle visite di controllo, non si deve mai avere imbarazzo a chiedere al proprio dentista come ci deve lavare i denti.

Per rispondere alla domanda iniziale, se lavarsi i denti molte volte al giorno possa far male ai denti, la risposta ovviamente e no! A patto che si utilizzino i prodotti appropriati e le tecniche adeguate.

Bibliografia

Rimineralizzazione dello smalto

4 fattori chiave per migliorare la rimozione della placca e prevenire la carie

https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2073_allegato.pdf