Mese: Marzo 2018

Gli interventi odontoiatrici, siano essi di routine come una semplice ablazione o un’estrazione dentale, o viceversa, più complessi come una grande riabilitazione implantare o un intervento di rigenerazione ossea o parodontale, possono essere controindicati in quei pazienti affetti da particolari patologie cardiovascolari, per il possibile sviluppo di complicanze anche gravi.

patologie cardiovascolariLe complicanze più comuni sono rappresentate dalle infezioni e in particolare dalle endocarditi batteriche, dagli stati ipertensivi e dalle emorragie. Tuttavia queste complicanze possono essere efficacemente evitate adottando precisi protocolli profilattici e con una adeguata gestione intra e post operatoria.

La conoscenza dei sistemi di prevenzione è importante sia per il clinico ma anche per i pazienti, i quali, spesso, per il timore di incorrere in gravi complicanze rinunciano all’intervento odontoiatrico anche qualora questo si rendesse urgente e necessario per la cura e il benessere sistemico e del cavo orale.

In letteratura sono riportate precise e affidabilissime linee guida relative alla gestione dei pazienti affetti da patologie cardiovascolari e che riguardano in particolare:

• La prevenzione dell’endocardite batterica
• L’utilizzo della terapia antibiotica
• Il controllo del rischio emorragico
• L’anestesia locale

Per endocardite batterica si intende l’infezione dell’endocardio sostenuta da Streptococchi e Stafilococchi, batteri normalmente presenti nella cute e inevitabilmente nel cavo orale. Qualsiasi procedura chirurgica, a ragion di logica, potrebbe portare a una contaminazione dei visceri e, dunque, anche del cuore; tuttavia questa evenienza, nei pazienti sani, non accade o comunque il rischio non è statisticamente rilevante.

Di norma, quindi, non è prevista alcuna profilassi antibiotica per la prevenzione dell’endocardite batterica. Anzi un uso improprio e sconsiderato di antibiotici può portare alla comparsa di specie batteriche resistenti con seri rischi per la salute.

Il rischio di endocardite batterica esiste, invece, per specifiche sottopopolazioni di pazienti. Per questi la profilassi antibiotica e fortemente raccomandata. Le ultime linee guida in materia, stilate dall’American Hearth Association e dall’American College of Cardiology, indicano che la profilassi va somministrata a soggetti:

• Con precedenti episodi di endocardite
• Con protesi valvolare
• Sottoposti a trapianto cardiaco e con valvulopatia
• Con malattia cardiaca congenita non trattata

La profilassi consiste nella somministrazione di antibiotici 2 ore prima dell’intervento e di somministrazioni successive solo nel caso i tempi dell’intervento superino di 2-3 volte l’emivita dell’antibiotico.

La contaminazione batterica dei tessuti profondi per via orale, nei pazienti a rischio, può verificarsi non soltanto durante le manovre invasive, ma anche durante le normali manovre di igiene orali, come lo spazzolamento dei denti o il passaggio del filo interdentale. Queste manovre possono infatti determinare una pervietà anche piccola con il torrente circolatorio e quindi un portale d’ingresso per i batteri.

La soluzione ovviamente non è rinunciare all’igiene orale, anche profonda e accurata, tutt’altro. Abbattere quanto più possibile la carica batterica del cavo orale e avere sempre un’ottima igiene orale è la miglior profilassi possibile.

Inoltre, prima di qualsiasi intervento odontoiatrico, sia esso un’ablazione del tartaro o un sondaggio parodontale, un ulteriore strumento profilattico è l’utilizzo di clorexidina al 0.12 o 0.2%.

Altra annosa questione è la gestione anestesiologica del paziente iperteso. Utilizzare o meno anestetico con vasocostrittore, ossia con adrenalina? Premesso che una buona anestesia loco regionale non dovrebbe coinvolgere i grossi vasi, e, quindi, non dovrebbe determinare alcuno scompenso ipertensivo, è comunque possibile che una piccola quantità di anestetico entri nel torrente circolatorio determinando una spiacevole vasocostrizione sistemica. Per ovviare al problema si potrebbe scegliere di somministrare un anestetico senza vasocostrittore, tuttavia l’adrenalina aumenta la durata, la profondità dell’anestesia e riduce il sanguinamento, migliorando la visibilità del campo operatorio. Un’anestesia poco efficace causa dolore e stress al paziente con il conseguente rilascio di catecolamine endogene che causano rialzi pressori ben più elevati e pericolosi rispetto a quelli potenzialmente causati dall’anestetico che accidentalmente può entrare in circolo. Una buona prassi può essere, invece, quella di somministrare un anestetico con una percentuale inferiore di vasocostrittore.

Ulteriore categoria di pazienti in cui l’intervento odontoiatrico deve essere puntualmente programmato è quella di chi assume terapie antiaggreganti e anticoagulanti. Mentre per gli interventi di chirurgia maggiore è previsto un percorso di modificazione terapeutica al fine di ottenere valori di INR idonei per assicurare il più bassi rischio tromboembolico o, viceversa, emorragico, nelle procedure odontoiatriche le linee guida suggeriscono di non sospendere la terapia anticoagulante orale (TAO) se il valore di INR, registrato il giorno stesso o il giorno prima, è tra 2 e 3, o salvo diverse disposizioni dell’ematologo o del medico di medicina generale. Queste indicazioni valgono sia per gli anticoagulanti tradizionali, come warfarin e cumadin, sia per i nuovi anticoagulanti orali quali rivaroxaban, apixaban e dabigatran. Per quanto riguarda la terapia antiaggregante (la classica cardioaspirina), anche in questo caso l’indicazione è di non sospenderla ma, semmai, di assumere la dose giornaliera qualche ora dopo l’intervento.

L’odontoiatra, d’altro canto, avrà la premura di adottare tutte le misure e i presidi di emostasi locale.

In definitiva, il paziente con patologie cardio circolatorie non ha motivo di temere le conseguenze e le complicazioni di qualsiasi intervento odontoiatrico in quanto esistono protocolli collaudati che assicurano un trattamento in piena sicurezza e di successo.

Il diabete è una delle malattie croniche più diffuse al mondo. Secondo i dati dell’OMS, nel 2014, la malattia interessava oltre 400 milioni di individui, con un’incidenza e prevalenza in costante aumento a causa delle sempre più scorrette abitudini alimentari e quindi della crescente obesità, e della scarsa attività fisica.

Il diabete è una patologia non solo di interesse endocrinologico, ma, dati i suoi risvolti sistemici, è una malattia multidisciplinare. I pazienti affetti da diabete conoscono bene alcune delle complicanze associate alla malattia. Oggi il diabete è, per esempio, la prima causa di cecità; il paziente diabetico è a maggior rischio di insufficienza renale cronica e malattie cardiovascolari. Il numero di soggetti cui si rende necessaria l’amputazione delle estremità inferiori si fa sempre più alto.

Tuttavia non tutti sono a conoscenza delle complicanze odontoiatriche della malattia. È stata ormai comprovata l’associazione tra il diabete e malattia parodontale cronica e gengivite. Inoltre, nel paziente diabetico i processi di guarigione sono più lenti e il rischio di infezioni è maggiore.

Tra le tipologie di diabete i più diffusi sono il diabete di tipo 1, definito in passato diabete giovanile, e il diabete di tipo 2 o mellito. Il diabete di tipo 1 è una malattia autoimmune in cui si assiste all’incontrollata produzione di autoanticorpi diretti contro le cellule β presenti nelle isole di Langerhans, nel pancreas, che rappresentano il centro nevralgico della produzione di insulina. Questo processo autoimmune determina l’assenza parziale o totale dell’insulina e quindi l’insorgenza del diabete. Il picco di insorgenza della malattia si verifica tra i 30 e 40 anni con esordio rapido.

Il diabete di tipo 2 ha, invece, un’origine, come ricordato in precedenza, multifattoriale. Oltre i fattori genetici, concorrono, all’insorgenza della malattia, uno stile di vita poco incline all’attività fisica e un’alimentazione scorretta. Nel diabete di tipo 2 si assiste a una riduzione della funzione delle cellule β e a una progressiva insulino-resistenza da parte dei muscoli scheletrici, del fegato, dei reni, del tessuto adiposo, etc.

Tra i sintomi iniziali della malattia vi sono: la sensazione di sete continua, aumento della quantità di urina, perdita di peso, calo della vista, malattia parodontale.

La malattia si evolve gradualmente e i danni ai vari organi e apparati si aggravano nel tempo soprattutto se l’iperglicemia non viene compensata da farmaci e dall’assunzione di stili di vita e alimentari più corretti.

Dal punto di vista odontostomatologico il diabete ha diverse ripercussioni sulla salute del cavo orale. La prima complicanza si ha a carico del parodonto. Molti studi hanno evidenziato la correlazione bilaterale tra l’insorgenza e la gravità della malattia parodontale con la sindrome diabetica che funge da cofattore. Viceversa la malattia parodontale determina un’instabilità glicemica e un maggior fabbisogno insulinico che esita in un aggravamento della sindrome diabetica. In buona sostanza il diabete determina l’insorgenza della parodontite e la parodontite favorisce l’insorgenza del diabete.

Inoltre il paziente diabetico è sovente affetto da xerostomia, cioè secchezza della bocca, bruciori della lingua, alitosi, carie, stomatiti, candidosi.

Le alterazioni odontostomatologiche sono causate da diversi meccanismi degenerativi:

Microangiopatia à il diabete altera la permeabilità dei piccoli vasi sanguigni con conseguenze negative a carico della circolazione periferica
Deficit immunitari à il diabete altera i meccanismi di difesa dell’organismo e, soprattutto, dell’attività di neutrofili e fagociti. Ne consegue che l’organismo e in particolare il cavo orale è più soggetto all’attacco di microrganismi, specie di batteri responsabili della carie e della parondopatia
Alterazioni ematologiche à il diabete causa alterazioni strutturali dei globuli rossi che esita in una loro minore deformabilità e iperaggregazione, tutto ciò aumenta il rischio di ischemie e trombosi che, a livello orale, facilita l’insorgenza della malattia parodontale
Alterazioni connettivali à il diabete causa alterazioni nella produzione del collageno, dei fattori di crescita, della matrice ossea. In definitiva i malati di diabete hanno dei processi riparativi e di guarigione più lenti e difficoltosi.
Neuropatia à il diabete determina neuropatia periferica che è causa di dolori, disestesie o iperestesie, iposcialia, perdita di destrezza manuale. Questi fattori fanno sì che il paziente sia portato a trascurare o limitare l’igiene orale con ripercussioni catastrofiche per la salute orale.
Alterazioni composizione salivare à il diabete determina un’alterazione della composizione salivare e ne muta il pH. Questo determina una saliva più “pastosa” e acida che ha un minore potere detergente e minore potere tampone a tutto vantaggio delle popolazioni batteriche patogene.
Tra le altre patologie riscontrabili con maggior frequenza nei pazienti diabetici si evidenziano: la candida, con una frequenza cinque volte maggiore rispetto a un paziente sano; la lingua a carta geografica, una lesione benigna della lingua caratterizzata da una zona eritematosa circondata da un cercine biancastro; il fibroma irritativo; l’ulcera traumatica; la gengivite iperplastica; il lichen planus, spesso presente nei soggetti diabetici e dovuto, a quanto pare, a un difetto immunologico comune a entrambe le affezioni.

I programmi di prevenzione odontoiatrica valevoli per tutti i pazienti, assumono una rilevanza ancora maggiore nei pazienti diabetici nei quali le problematiche odontostomatologiche sono più difficili da eradicare e possono avere ripercussioni sistemiche più gravi rispetto al paziente sano. Gli interventi che l’odontoiatra propone non sono poi tanto diversi, rispetto a tutti gli altri pazienti, ciò che cambia è l’assiduità, l’incisività dei trattamenti e un’attenta programmazione.

Una complicanza, che spesso rappresenta lo spauracchio dei clinici, è la possibile tendenza emorragica dei pazienti diabetici in seguito a interventi odontoiatrici quali le estrazioni dentarie. Premesso che in genere si tratta di emorragie controllabili con i comuni presidi emostatici, è comunque bene trattare il paziente di primo mattino e dopo una sufficiente colazione e dopo la somministrazione della dose normale di insulina.

Viceversa, se ci si trova dinanzi un paziente che necessita di interventi più indaginosi e che ha una situazione diabetologica complessa, allora è bene trattare il paziente in strutture ospedaliere o comunque in presenza anche del diabetologo, in maniera tale che il paziente sia controllato. L’evenienza più grave da evitare è uno scompenso ipoglicemico dovuto allo stress, o a un o scarso apporto calorico.

In definitiva il decalogo del paziente diabetico può essere il seguente:

• Il diabete non rappresenta una controindicazione all’intervento odontoiatrico
• È importante effettuare un’attenta anamnesi circa la situazione diabetologica, lo stato compensatorio e le terapie concomitanti, quali l’assunzione di anticoagulanti, antiaggreganti, antiipertensivi, ipolipidemizzanti
• Controllare il valore dell’emoglobina glicata
• Programmare il momento dell’intervento odontoiatrico e consultare il proprio diabetologo per valutare un’eventuale variazione della terapia
• Effettuare profilassi antibiotica prima dell’intervento
• L’odontoiatra deve valutare l’utilizzo di anestetico senza o con minori percentuali di vasocostrittore
• L’odontoiatra deve informare il paziente diabetico del maggior rischio di malattia parodontale, il rapporto binario tra le due patologie e le complicanze locali e sistemiche
• Il paziente deve sempre informare il proprio odontoiatra della propria situazione diabetologica e l’odontoiatra provvederà a registrare l’informazione in cartella e verificherà la situazione parodontale tramite PSR
• In caso di parodontite l’odontoiatra deve proporre il programma terapeutico più opportuno ed eseguire un costante follow-up
• Nel caso in cui sia presente una grave edentulia, tale impedire la corretta masticazione, l’odontoiatra deve informare il paziente circa l’importanza che essa assume per una buona e sana alimentazione e proporre le soluzioni più adeguate
• Infine è bene ricordare che molti pazienti, soprattutto agli stadi iniziali, non sanno di avere il diabete, vuoi perché i sintomi non sono ancora eclatanti, vuoi perché non riescono a riconoscerli come patologici. In questi casi la prima visita odontoiatrica può avere importanza cruciale in una diagnosi precoce.

La presenza di malattia parodontale, ipermobilità, perdita della funzione masticatoria, recessioni gengivali, ipersensibilità al freddo, accompagnati da altri sintomi sistemici, possono far protendere verso una precoce diagnosi di diabete. L’odontoiatra in questi casi deve approfondire l’anamnesi e riferire il paziente verso il proprio medico di base che a sua volta lo indirizzerà al diabetologo per i necessari approfondimenti.

Il tuo dentista – Febbraio

il-tuo-dentista-informa-febbraio

I disturbi del sonno rappresentano un problema sempre più pregnante nella nostra società moderna, scandita da ritmi frenetici, abitudini scorrette e da scarse possibilità di riposo e sano relax.

Tra questi, uno dei più diffusi è la Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno (OSAS). La sindrome è conosciuta da molto tempo e inizialmente era stata inquadrata nella sola sfera neurologica. Oggi invece si ritiene che il quadro patogenetico e clinico possa rientrare nell’interesse di numerose specialità mediche tra cui cardiologia, endocrinologia, urologia, otorinolaringoiatria e da qualche anno anche nell’ambito dell’odontoiatria.

Le OSAS interessano il 4-5% della popolazione e sono caratterizzate da un’ostruzione intermittente delle vie aeree superiori parziale o completa, che altera la normale ventilazione durante il sonno e di conseguenza la normale architettura del sonno. Il segno principale delle OSAS è dato dal russamento che interessa circa il 30% della popolazione sotto i 60 anni e il 60% degli over 60 maschi e il 40% delle femmine. Nei casi più esasperati si verifica l’interruzione o la riduzione del flusso respiratorio per più di 10 secondi, cui segue un brusco atto respiratorio (fame d’aria) spesso accompagnato da un brusco risveglio e sensazione di angoscia. Il ritmo del sonno viene così disturbato con effetti deleteri della vita lavorativa e di relazione. Chi soffre di disturbi del sonno accusa spesso deficit dell’attenzione, eccessiva sonnolenza diurna o, viceversa, iperattività, scarso rendimento scolastico o lavorativo. La Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno hanno talora ripercussioni sistemiche, in particolare a carico del sistema endocrino:

• Deficit GH (ormone della crescita)
• Acromegalia (crescita abnorme della estremità degli arti)
• Sindrome metabolica
• Diabete
• Obesità
• Iposurrenalismo
• Ipotiroidismo
• Disfunzione erettile

Anche il sistema cardiocircolatorio può andare in tilt in seguito a OSAS:

• Ipertensione
• Ipertrofia ventricolare sinistra
• Aritmie
• Scompenso cardiaco
• Fibrillazione atriale

Tra le cause possiamo distinguere i disturbi neurologici a carico del sistema nervoso centrale, e i disturbi meccanici rappresentati dall’obesità e da dismorfosi craniofacciale; mentre fattori predisponenti sono un’anamnesi famigliare positiva, il tabagismo e il consumo di alcol.

Il gold standard per la diagnosi dei disturbi respiratori del sonno è rappresentato dalla polisonnografia (PSG). Questo esame permette di differenziare tra i vari disturbi del sonno e serve da follow-up per la verifica dell’efficacia del trattamento scelto.

I trattamenti oggi proposti sono numerosi e, tra questi, dalla fine degli anni 80, sono entrati di diritto anche diversi device intraorali. Il trattamento di prima scelta nella terapia dell’OSAS è il CPAP che consiste in un dispositivo che agendo come una pompa pneumatica insuffla aria in maniera continua prevenendo il collasso delle vie respiratorie. In età pediatrica il trattamento di prima scelta è la adenotonsillectomia, salvo i casi in cui il trattamento è controindicato o si reputa non risolutivo. In alternativa si propongono terapie farmacologiche o, appunto, i device intraorali.

Il CPAP, nonostante sia il trattamento di prima scelta nell’adulto, ha il grosso difetto di avere una scarsa compliance; si tratta di un macchinario con una maschera nasale che deve essere indossata e portata tutte le notti. In alternativa e nei casi più complessi è possibile anche sottoporsi a un intervento chirurgico risolutivo che comporta l’allargamento del PAS (spazio aereo posteriore). L’intervento storicamente di maggior successo è l’uvulopalatofaringoplastica, tuttavia la moderna chirurgia sta virando verso un intervento di Chirurgia di Espansione Laterale.

Anche l’odontoiatria è interessata alla problematica. Le dismorfosi cranio facciali possono creare una situazione sfavorevole alla corretta respirazione. La retrusione mandibolare, cioè le seconde classi scheletriche determinano un restringimento del PAS, lo spazio aereo posteriore. Nei casi lievi o moderati i device intraorali come gli apparecchi funzionali e ortopedici quali Herbst e riposizionatori possono contribuire a risolvere, oltre i problemi ortodontici e occlusali, anche quelli respiratori.

Nei casi più gravi si può, infine, intervenire con la chirurgia maxillo facciale. Tale intervento prevede l’avanzamento delle ossa mascellari e mandibolari e il ripristino della pervietà delle vie aeree.

Il punto di forza dei device intraorali od occlusali è rappresentato dal carattere conservativo, minimamente invasivo e completamente reversibile del trattamento. Il loro utilizzo è complementare e compatibile con qualunque altro trattamento medico. Non si riscontrano rischi biologici e offrono una maggior compliance del paziente rispetto alle altre terapie proponibili.

Gli specialisti affermano, confortati da un’ormai ricca letteratura, che il trattamento delle OSAS per via occlusale è destinato a crescere.